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ANS quer limitar coparticipação de usuários em planos de saúde

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A proposta está em uma minuta de resolução normativa sobre planos de coparticipação divulgada pela agência junto com a reabertura de uma consulta pública

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quer limitar o valor que os planos de saúde podem cobrar pela coparticipação, quando o usuário paga uma parte do procedimento autorizado pela operadora. A proposta está em uma minuta de resolução normativa sobre planos de coparticipação e franquia divulgada pela agência junto com a reabertura de uma consulta pública sobre o assunto.

O documento sugere que a coparticipação não ultrapasse 40% do valor do procedimento. Também estabelece a isenção da cobrança do percentual em até quatro consultas com médicos generalistas – pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia – no período de 12 meses e em exames preventivos como mamografia, colonoscopia, glicemia de jejum, teste de HIV, entre outros.

Em abril e maio deste ano, a ANS recebeu contribuições sobre o tema, que levaram à elaboração da minuta. No entanto, por causa de mudanças na direção da agência, os gestores decidiram abrir mais uma etapa de participação pública antes da atualização das normas para planos de coparticipação e franquia. Por causa da nova fase de manifestações, a proposta de minuta de resolução normativa ainda deve passar por alterações.

Com as mudanças, o objetivo da ANS é atualizar regras para o setor, vigentes desde 1998, e dar mais transparência aos usuários que contratam estes serviços. As contribuições podem ser apresentadas por qualquer pessoa até o dia 25 de outubro e serão acrescentadas às colaborações recebidas na consulta feita em abril e maio deste ano. Os interessados em participar devem utilizar o formulário online.

De acordo com o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, aproximadamente 50% dos 48 milhões de beneficiários dos planos de saúde no Brasil possuem em seus contratos um dos dois mecanismos de regulação: a coparticipação ou a franquia. Na coparticipação, além de um valor mensal fixo, o usuário tem um custo adicional sempre que realiza um procedimento, como consulta, exame, entre outros. Com isso, espera-se uma mensalidade mais baixa que os planos tradicionais.

Por sua vez, a franquia consiste em estabelecer um limite financeiro até o qual a operadora não tem obrigação de custear o procedimento. “Digamos que um determinado contrato estabeleça que, durante um período de 12 meses, como é a forma mais recorrente, o usuário vai custear o seu próprio tratamento até o valor de R$ 2 mil. Então ele vai em alguns médicos, realiza alguns exames e paga do seu próprio bolso. A partir do momento em que se atingiu R$2 mil, a operadora é quem passa custear as consultas, exames e demais procedimentos”, explicou Aguiar. Nesse tipo de contrato, o usuário acaba sendo estimulado a moderar o gasto com os serviços de saúde, já que em um primeiro momento é ele quem paga a conta.

Segurança jurídica

Segundo o diretor da ANS, por serem muito antigas, as regras que envolvem esses contratos partem de premissas genéricas. “A dinâmica do mercado vem mostrando a necessidade de termos uma maior segurança jurídica sobre esses mecanismos, especialmente o de coparticipação, que gera muitas dúvidas e responde por 66% desses tipos de contratos. A normatização atual não apresenta quase nenhum parâmetro. Não contém, por exemplo, qualquer limite financeiro na cobrança da coparticipação. O que existe é uma orientação. Para a ANS, valores acima de 30% são considerados fatores restitivos severos da utilização dos serviços de saúde. Mas isso não está normatizado”, explica.

Aguiar afirma que tanto a isenção de cobrança de coparticipação em alguns procedimentos como a criação de um limite de percentual são assuntos polêmicos sobre os quais a população pode opinar através da consulta pública. “A coparticipação é geralmente cobrada em cima do valor do procedimento. Entretanto, há procedimentos que podem custar milhares de reais. E, nesse caso, qualquer percentual aplicado resultará em um valor muito alto. E aí entra outra discussão. Deve-se estabelecer um limite percentual ou um limite de valor monetário específico?”, pondera.

A nova regra também deve fortalecer processos que garantam a transparência. Hoje, já existem algumas regras com este intuito. Desde 2016, por exemplo, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a dar aos usuários acesso detalhado aos serviços que ele utilizou: com quais médicos se consultou, quais exames realizou, etc. Ainda assim, a ANS avalia que há um déficit informacional envolvendo estes contratos, o que cria dificuldades para se saber o que está sendo comercializado.

Fonte: www.exame.abril.com.br

Planos de saúde populares podem estar disponíveis ainda este ano

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O início da comercialização depende da conclusão da análise técnica da ANS sobre a flexibilização da regulamentação de planos de saúde no Brasil

Planos de saúde populares podem começar a ser vendidos ainda este ano, anunciou o ministro da Saúde, Ricardo Barros.

O início da comercialização depende da conclusão de análise técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre a flexibilização da regulamentação de planos de saúde no país.

Na semana passada, o grupo de trabalho inicial responsável por analisar o tema publicou seu relatório final.

Segundo Barros, com o aumento do acesso privado, o Sistema Único de Saúde (SUS) poderá oferecer melhor atendimento a quem não pode pagar por um plano, um contingente de 150 milhões de brasileiros.

“Ao Ministério de Saúde compete dar saúde a todos os brasileiros, que tem ou não tem plano de saúde. É isso que determina a Constituição.

Evidentemente, quanto mais brasileiros tiverem cobertura de planos pagos por seus patrões, patrocinadores ou pagos individualmente, esses brasileiros diminuem a pressão sobre a fila do SUS, que atende aqueles que só dependem do SUS, não tem capacidade financeira ou a sua empresa não pode ofertar um plano de saúde para aqueles trabalhadores”, disse o ministro que participou hoje (19) da abertura da 8ª Conferência Brasileira de Seguros (Conseguro), que discute até quinta-feira “o desafio da retomada do crescimento”.

O ministro explicou que o objetivo do Projeto de Plano de Saúde Acessível é ampliar ao máximo a cobertura de planos de saúde à população “para que esta responsabilidade de financiamento da saúde seja dividida”.

“Já é hoje 55% do investimento em saúde do setor privado e 45% do setor público. Então, quanto mais nós tivermos a cooperação de empresários financiando a saúde de seus funcionários, de planos individuais, mais qualidade nós podemos oferecer a quem depende do SUS”.

Para tanto, Barros informa que estão sendo analisadas alternativas como flexibilizar o rol mínimo de atendimento, regionalizar a cobertura para os procedimentos e a co-participação do beneficiário no pagamento dos serviços utilizados.

Segundo ele, “na maioria dos casos, a ANS diz que aquela opção já está disponível no mercado”.

Empresas

A presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Beatriz Palheiros Mendes, lembra da necessidade de a ANS regulamentar as regras do produto, discutindo com os setores interessados, antes de o plano acessível ser ofertado pelas empresas.

“Para que um produto tenha regras claras, uniformes e possa ter uma significativa redução de custos, eu entendo, e pelo visto o ministro entende também, que há a necessidade de que esse produto seja regulamentado. E quem tem que fazer isso é a agência, que trata esses debates importantes para a saúde suplementar constituindo um grupo de trabalho com a participação pública e privada”.

Ela adianta que a FenaSaúde comporá o grupo de trabalho para discutir a formatação dos plano populares.

“Reduzir custo é consequência. Uma rede hierarquizada, com um médico generalista indicando o especialista, isso reduz o desperdício. Se tem co-participação, que não é para todos os procedimentos, ela gera por parte do consumidor um maior cuidado na utilização, também evitando o desperdício. E evitando o desperdício reduz o custo. Só depois de regulamentar é que a gente consegue precificar. Mas estamos intuindo que haverá uma redução de uns 20%”.

Outro lado

O vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), José Antônio Sestelo, considera que o aumento do acesso a planos de saúde não gera mais recursos para a saúde pública.

“Esse argumento é antigo, dos anos 70, foi introduzido pelos empresários quando eles estavam ainda tentando se legitimar como empresas que vendiam planos de saúde. Ele foi naturalizado e as pessoas repetem isso sem se dar conta de que ele não faz sentido. Nesses anos todos, o sistema público se beneficiou em que com o aumento da venda de planos? Em absolutamente nada. Ao contrário, nunca sobrou dinheiro, uma quantidade enorme de recursos humanos e equipamentos fica indisponível para as pessoas que não têm plano, porque elas são de uso privativo de quem tem plano. Mas o contrário não é verdade, quem tem plano pode usar o sistema público livremente, como qualquer cidadão. Então não há uma reciprocidade aí”.

Para ele, os planos populares também não melhoram o acesso à saúde.

“É um pacote muito restrito, a pessoa paga uma quantia pequena, mas também tem direito a uma contrapartida que é insuficiente para atender a necessidade de assistência da maioria das pessoas. Porque o que realmente importa, o que é caro, é a internação hospitalar. E é isso que as empresas estão querendo empurrar para o sistema público que, em última instância, vai arcar com esses gastos maiores. Ou seja, a pessoa vai comprar o plano, vai ter o plano e, na hora que realmente precisar, ela vai ter que recorrer ao sistema público que, por sua vez, está e estará cada vez mais sucateado, dado o congelamento dos recursos que eram destinados ao financiamento do sistema”.

Conferência

Também na mesa de abertura da Conseguro, o ministro das Cidades, Bruno Araújo, informou que a pasta estuda uma forma de contratar seguros contra riscos de engenharia para todas as obras sob sua responsabilidade, como as de saneamento básico, do Programa Minha Casa, Minha Vida, contenção de encostas e de mobilidade. Uma proposta deve ser apresentada ainda este ano.

Fonte: http://exame.abril.com.br

ANS coloca em consulta pública resolução para aprimorar portabilidade de carências

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vai atualizar a norma que estabelece as regras para que o beneficiário de plano de saúde possa trocar de operadora sem cumprir novo período de carência. O tema está sendo colocado em consulta pública a partir de hoje (03/08) para que toda a sociedade possa participar da discussão e contribuir com sugestões. Com as mudanças, a reguladora busca oferecer ao consumidor maior mobilidade no mercado, aumentando as possibilidades de escolha do plano de saúde, e incentivar a concorrência no setor.

Uma das principais alterações propostas é o fim da chamada “janela”, período que o beneficiário tem para fazer a portabilidade – atualmente o interessado deve solicitar a troca no período de 120 dias contados a partir do 1º dia do mês de aniversário do contrato. Esse critério impede que beneficiários que não estão sendo adequadamente assistidos pela operadora deixem imediatamente o plano. Com a nova regra, a troca de plano poderá ser feita a qualquer tempo após o cumprimento do prazo de permanência.

A norma que está sendo proposta também amplia a portabilidade para beneficiários de planos coletivos empresariais, modalidade que contempla, atualmente, 66,4% dos beneficiários de planos médico-hospitalares, ou seja, cerca de 31,5 milhões de pessoas. Pelas normas em vigor, apenas beneficiários de planos individuais ou familiares e coletivos por adesão podem fazer portabilidade.

“Essa proposta de normativa vem sendo construída a partir de diversas reuniões realizadas pela ANS no âmbito do Comitê de Regulação da Estrutura de Produtos, que reúne representantes de operadoras, prestadores e órgãos de defesa do consumidor. Ela foi aprimorada levando-se em conta principalmente as necessidades dos beneficiários de planos de saúde e representa um importante avanço no processo regulatório, garantindo mais qualidade para o setor”, avalia Karla Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro) da ANS.

Outra importante medida prevista é a substituição da compatibilidade por tipo de cobertura pela exigência de carências para as coberturas não previstas. “A compatibilidade por tipo de cobertura restringe o acesso de muitos beneficiários que não encontram planos compatíveis nesse critério, pois há uma grande concentração de planos classificados em internação com obstetrícia e pouca oferta de planos de internação sem obstetrícia ou sem internação. Já o fim da janela permite que o beneficiário possa escolher, a qualquer tempo, o plano em função da qualidade, o que aumenta a concorrência”, explica a diretora.

A portabilidade de carências foi instituída pela Resolução Normativa nº 186/2009. Inicialmente, era permitida apenas para beneficiários de planos de contratação individual ou familiar. Posteriormente, com a publicação da RN nº 252/2011, o benefício foi estendido também aos beneficiários de planos coletivos por adesão e criou-se a portabilidade especial de carências para situações especiais, em que a mudança de plano ou de operadora é ocasionada por motivos alheios à vontade do beneficiário.

Todos os materiais relacionados à consulta pública nº 63 estão disponíveis no site da ANS (confira aqui). As contribuições deverão ser enviadas no período de 10/08 a 11/09 pelo próprio site da reguladora.

Confira as propostas para alteração da Resolução Normativa nº 186

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fonte: www.ans.gov.br

Médicos do Brasil são os que mais pedem exames, revela ANS

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O fenômeno traz riscos aos pacientes, como a exposição frequente a radiações comuns em exames de imagem

Os médicos de planos de saúde brasileiros já pedem mais exames de tomografia e ressonância do que profissionais de países desenvolvidos, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela regulação e controle dos planos de saúde.

O número desses procedimentos por pacientes de convênios médicos no Brasil cresceu 22% em apenas dois anos, o que, segundo a ANS e especialistas, indica que muitas solicitações podem estar sendo feitas indevidamente.

Entre as principais razões para a realização excessiva dos procedimentos estão falhas na formação médica, interesses financeiros de hospitais e laboratórios e má remuneração por parte das operadoras aos prestadores de serviço.

O fenômeno, além de aumentar o desperdício de recursos no sistema privado, ainda traz riscos aos pacientes, como a exposição frequente a radiações comuns em exames de imagem.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são usadas como referência pelos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) para avaliar o acesso aos recursos de saúde na área de tecnologia médica.

Elevado

Enquanto nessas 35 nações – incluindo algumas das mais desenvolvidas do mundo, como Alemanha, França e Estados Unidos –, a média anual de ressonâncias é de 52 por 1 mil habitantes, no sistema suplementar brasileiro o índice foi de 149 por 1 mil beneficiários em 2016.

Segundo o estudo da ANS, a média de tomografias realizadas também é superior nos planos de saúde do Brasil em 2016 em comparação com países ricos: 120 exames por 1 mil habitantes nas nações da OCDE ante 149 por 1 mil beneficiários dos convênios médicos brasileiros.

Considerando os números absolutos, o número de ressonâncias feitas por pacientes de convênios passou de 5,7 milhões em 2014 para 7 milhões em 2016, alta de 22%. Já o de tomografias passou de 5,9 milhões para 7 milhões no mesmo período, crescimento de 18%.

Ao todo foram realizados no ano passado 796,7 milhões de exames complementares por beneficiários de planos de saúde no Brasil. Entre 2014 e 2016, verificou-se um aumento de 12% no número de exames, segundo o Mapa Assistencial da Saúde Suplementar da ANS.

Médicos do Brasil são os que mais pedem exame

O excesso de procedimentos e exames, sem diretrizes clínicas que discutam a sua eficácia, não se traduz em resultado de saúde, pondera Karla Santa Cruz Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.

Ela acrescenta que é preciso ter evidência clínica para se pedir tantos exames. Se o paciente, por exemplo, tem a necessidade de emagrecer, é preciso checar se há doenças que causem o sobrepeso ou se há outras formas de emagrecer. “São necessárias outras avaliações, pois só o exame não resolve”, diz.

Este excesso de exames, segundo a diretora, representa um desperdício que põe em risco a sustentabilidade das operadoras. Em função disso, grupos de estudos já foram criados para identificar novos modelos de remuneração dos profissionais. “Enquanto os prestadores de serviço, como hospitais e laboratórios, forem pagos por procedimento e não por qualidade, o número de exames será infinito”, diz ela.

Uma das propostas é que os pagamentos fossem feitos com foco nos resultados em saúde e na prevenção de doenças. Atualmente a remuneração dos prestadores é feita por procedimentos realizados e por internações.

Mais de 40 exames antes de consulta

Para agendar a primeira consulta, ele foi informado que antes precisaria fazer alguns exames. E para surpresa dele, a lista era longa: 42 tipos de exames. “No laboratório foi necessário retirar 11 tubos de sangue”, conta o paciente, de 20 anos, a quem foi dada a explicação de que a antecipação dos procedimentos era para agilizar o tratamento.

Só após ter os resultados em mãos ele teve acesso à primeira consulta, para que o profissional médico pudesse avaliar o seu caso: o paciente, cujo nome, assim como os demais, está sendo preservado a pedido, queria emagrecer. “O médico explicou e que era importante ver todas as taxas juntas, já que isoladas elas poderiam apresentar um outro cenário”.

Durante o tratamento, este paciente teve que repetir os mesmos exames. “Para acompanhamento”, relata. Já está na terceira coleta, feita a cada três meses. Desde janeiro, realizou 126 exames.

E este não foi o único caso. A uma outra paciente, que também pretende emagrecer, foram solicitados cerca de 25 exames: “Cheguei na consulta e a médica informou que só poderia me prescrever uma dieta após os exames”.

A um terceiro, foi pedido mais de 30. “Fiquei surpreso. Isto nunca tinha me acontecido”, relatou o jovem. No caso dele, a operadora do plano de saúde recusou pelo menos 30% dos pedidos. “Acabei desistindo e procurando outros profissionais”, contou.

Sem motivo

Para o presidente do Conselho Regional de Medicina (CRM), Carlos Magno Pretti Dalapícola, não há justificativa clínica para a realização de tantos exames, muitos menos com uma frequência tão curta. “Não é necessário. É uma expoliação do sangue do paciente. Isto só é feito quando há alguma doença que precise de acompanhamento, mas com um intervalo maior”, pondera.

O endocrinologista Albermar Harrigan avalia que o que ocorre é um “modismo”, com vários profissionais criando situações e supervalorizando exames em detrimento de uma avaliação clínica. “E o que é pior, em muitos casos os exames são pedidos sem que o médico nem mesmo veja, avalie, converse com o paciente. Exame é um detalhe a mais, não o diagnóstico, que é fechado com história clínica e o exame físico”, assinala.

Harrigan lembra de um paciente que o procurou com uma lista de 61 exames pedidos por um outro profissional e que foram recusados pela operadora de plano de saúde. “Queria que eu fizesse a justificação para que eles fossem autorizados, não aceitei”, relata.

Com 50 anos de profissão, o nefrologista Michel Silvestre Zouain Assbu garante que nada supera a conversa e a avaliação clínica do paciente. “Nada substitui a relação entre o médico e o paciente, o exame físico, a avaliação. Muitos resultados de exames laboratoriais podem até atrapalhar”, pondera.

Ele relata que há profissionais que pedem muitos exames e não sabem nem interpretar os resultados. “Acabam encaminhando o paciente para outros profissionais. E preciso ter cuidado. Sem contar os gastos desnecessários”, observa.

Conselho Regional de Medicina critica exagero 

Insegurança, judicialização da medicina – com vários médicos sendo acusados na Justiça – e até para auferir ganhos com exames auto gerados estão entre os motivos que levam os profissionais médicos a pedirem exames em excesso, relata o presidente do Conselho Regional de Medicina (CRM), Carlos Magno Pretti Dalapícola.

Mas apesar da constatação até pelos dados da Associação Nacional de Saúde suplementar (ANS), não há nenhuma reclamação registrada no Conselho sobre o assunto. “Se recebermos ela será investigada, com certeza”, diz Carlos Magno.

O excesso de exames, pondera ele, pode trazer riscos para os paciente, como uma perfuração da veia, uma trombose. “Uma complicação desnecessária”, pontua.

Ele reforça que, assim como os exames laboratoriais, não há motivos clínicos justificáveis para se pedir tomografias e ressonâncias em espaços tão curtos, entre três a quatro meses. “Há patologias e queixas que precisam de uma investigação, pedem uma avaliação mais ampla. Mas não são todos os casos e nem no volume que temos visto”, assinala, acrescentando: “Muitos querem emagrecer por exame, mas isto não é indicado. E está virando um modismo”.

Outro ponto importante nesta discussão, destaca Carlos Magno, é que 30% dos exames realizados no Brasil ficam esquecidos. “Muitos tem o gasto, pagam e não voltam para buscar o resultado do exame”, relata.

Fonte: www.gazetaonline.com.br

 

 

Nova lei que beneficia planos de saúde será revista no Congresso

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Está em atividade, na Câmara dos Deputados, a Comissão Especial para rever em regime de urgência a Lei dos Planos de Saúde (lei 9.656/98), que visa propor mudanças na legislação a partir da junção de 140 projetos do Legislativo que tratam do tema. Conforme teor das audiências públicas realizadas neste mês, e a partir de declarações públicas de parlamentares da Comissão Especial e de empresários do setor, o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), Procon-SP e mais 12 instituições denunciaram que uma das mudanças pretendidas é proibir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de planos de saúde.
Além disso, podem ser incluídos outros pontos que beneficiam diretamente as empresas de planos de saúde:
1) Autorizar a venda de planos “populares” ou “acessíveis”, segmentados e com imensas restrições de coberturas.
2) Acabar com o ressarcimento ao SUS, previsto na lei 9.656/98, toda vez que um cliente de plano de saúde é atendido na rede pública.
3) Liberar totalmente o reajuste dos planos individuais, que hoje obedece a teto anual já acima da inflação.
4) Transformar em “máximo” o rol mínimo de itens de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
O Idec alerta que o momento não é adequado para mudar a toque de caixa uma lei que afeta a saúde e a vida de 47,6 milhões de consumidores de planos de assistência médico-hospitalar individuais, familiares e coletivos. Informa que é crescente a insatisfação dos brasileiros que usam planos de saúde, devido a exclusões de cobertura, barreiras de acesso para idosos e doentes crônicos, reajustes proibitivos, rescisões unilaterais de contratos, demora no atendimento e problemas na relação entre operadoras e prestadores de serviços.
Segundo o Idec, o Código de Defesa do Consumidor, que a Comissão Especial pretende “rasgar”, representa hoje uma verdadeira “tábua de salvação” diante do crescente aumento das decisões judiciais contra planos de saúde, que em mais de 90% dos casos são favoráveis aos cidadãos.
As organizações de defesa do consumidor chamam a atenção sobre a proximidade dos planos de saúde com parlamentares, inclusive alguns que compõem a Comissão Especial. Os planos investiram oficialmente, conforme registro no TSE, R$ 54,9 milhões nas eleições de 2014, o que contribuiu para eleger 29 deputados federais e 3 senadores.
De acordo com o grupo, o setor tem sido beneficiado pelo Congresso Nacional desde a aprovação da lei 9656/98, que contém várias lacunas e brechas a favor desse mercado. O lobby empresarial impediu os trabalhos da CPI dos planos de saúde, conseguiu emplacar representantes do setor em cargos diretivos da ANS e obteve a aprovação de medidas provisórias que garantem não pagamento de multas, refinanciamento de dívidas, subsídios, isenções, anistias fiscais, autorização do uso de reservas técnicas até em aplicações financeiras e outros benefícios econômicos.
“Não podemos admitir tamanho retrocesso. Ao contrário do que intenciona uma comissão pouco representativa, organizada às pressas em função de interesses particulares, a saúde requer compromisso público e seriedade. O mercado de planos de saúde precisa ser melhor fiscalizado e não desregulamentado. Só assim garantiremos que o Sistema Único de Saúde (SUS) constitucional seja efetivamente público, universal, de qualidade e adequadamente financiado”, afirmam.
Fonte: www.previdenciatotal.com.br